Quelle est la base théorique de la préoxygénation avant l'intubation endotrachéale?

Le maintien de la saturation en oxygène de l'hémoglobine pendant la gestion des voies respiratoires est essentiel à la sécurité des patients. La désaturation à une saturation en oxygène inférieure à 70% expose les patients à un risque d'arythmies, de décompensation hémodynamique, de lésions cérébrales hypoxiques et de décès. Un défi majeur pour les médecins urgentistes est l'intubation rapide pour assurer la perméabilité des voies respiratoires sans hypoxie ou aspiration sévère. Chez les patients sans maladie pulmonaire, le risque de saturation hypoxique par préoxygénation suivie d'une intubation endotrachéale est faible si l'hémoglobine est adéquate, les besoins métaboliques sont faibles et l'oxymétrie de pouls est 100% avec l'inhalation d'air ambiant.

En revanche, les patients septiques atteints de pneumonie multilobaire qui ont développé une hypoxémie courent un risque immédiat d'hypoxie tissulaire critique au moment de l'intubation par sonde endotrachéale malgré un débit élevé d'oxygène 100%. La préoxygénation permet un tampon de sécurité pendant les hypopnées et les apnées, et elle prolonge la durée de sécurité de l'apnée, définie comme le temps jusqu'à ce que le niveau de saturation en oxygène de 88% 90% soit atteint, pour permettre le placement définitif des voies respiratoires. Lorsque les patients sont en dessous de ce niveau de saturation en oxygène, leur état est sur la partie la plus raide de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine et peut chuter à des niveaux critiques de saturation en oxygène en un instant.

1. la base de la pré-oxygénation avant l'intubation endotrachéale

L'induction standard de l'anesthésie chez les patients subissant une chirurgie élective est l'administration de sédatifs, de ventilation artificielle, de relaxants musculaires et de ventilation artificielle continue jusqu'à ce qu'une voie aérienne définitive soit placée. La préoxygénation chez ces patients n'est pas obligatoire car la ventilation est continue tout au long de la période d'induction et les patients ont des besoins physiologiques et métaboliques normaux.

Une anesthésie à induction rapide a été développée dans le domaine de l'anesthésie pour les patients chirurgicaux présentant un risque élevé d'aspiration dû à une maladie intestinale, à une forme physique et à une maladie grave. Cette technique administre à la fois la sédation et les relaxants musculaires, sans ventilation (sauf si une prévention de l'hypoxémie est nécessaire) jusqu'à ce que le relaxant musculaire soit efficace. Cette approche a été appliquée aux services d'urgence où tous les patients nécessitant une prise en charge des voies respiratoires doivent être considérés à risque d'aspiration. La technique par défaut est l'intubation rapide par induction.

Avant RSI, les patients inhalés avec de l'air ambiant, pendant la période précédant l'intubation endotrachéale après l'administration de sédatifs/relaxants musculaires, auront une baisse de la saturation en oxygène sur une période de 45 à 60 secondes. Dans les années 1950, les anesthésiologistes ont réalisé que le moyen le plus sûr de réaliser le RSI était de remplir les alvéoles du patient avec des concentrations élevées d'oxygène inspiré avant l'intubation. Des études ont montré que le temps de désaturation est considérablement augmenté si la préoxygénation avant l'intubation endotrachéale est administrée avec de l'oxygène 100% plutôt que de l'air ambiant.

2. Les objectifs de la préoxygénation de l'intubation endotrachéale aux urgences

(1) Rendre la saturation en oxygène du patient aussi près que possible de 100%.

(2) Préoxygénation de l'intubation endotrachéale pour dénitrogéner le volume pulmonaire résiduel (maximiser le stockage de l'oxygène du poumon).

(3) Dénitrogénation et maximisation de l'oxygénation du sang.

Les deux premiers objectifs sont nécessaires, tandis que le troisième objectif a peu d'effet sur l'augmentation de la durée de l'apnée sûre car l'oxygène est peu soluble dans le sang et sa capacité de stockage d'oxygène est relativement faible par rapport aux poumons.